Por Joana Cunha | Folhapress
O
crescimento dos casos de fraude contra planos de saúde, especialmente
por meio de pedidos irregulares de reembolso, tem levado grandes
empresas a abrirem investigações internas para identificar e demitir
funcionários que burlam as regras do benefício.
Nos últimos meses, a empresa de infraestrutura CCR demitiu mais de
cem profissionais após uma investigação que apontou um custo adicional
para a companhia acima de R$ 12 milhões em cinco anos pelo uso indevido
do plano com práticas como a divisão do valor de reembolso por
procedimentos não realizados, superfaturados ou desnecessários com
clínicas de fachada.
Situação semelhante aconteceu no Itaú, que demitiu 80 profissionais
após detectar má conduta dos trabalhadores em pedidos de reembolso. Os
dois casos repercutiram no mercado, estimulando outros empregadores a
estudar as demissões como forma de combater as fraudes.
Segundo Raquel Reis, CEO da SulAmérica, a reação das empresas
contratantes acontece no momento em que o próprio mercado de planos de
saúde investe em esforços para tentar conter o avanço dos golpes.
Ela afirma, por exemplo, que a partir de julho o aplicativo da
empresa vai passar a exigir biometria facial do usuário, na tentativa de
impedir o uso irregular por terceiros.
No ano passado, a Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde)
lançou um manual de combate a fraudes, e a FenaSaúde (federação do
setor) levou denúncia ao Ministério Público de São Paulo sobre esquemas
envolvendo R$ 40 milhões em reembolsos fraudulentos.
"Estamos sendo muito vocais nesse tema. Tivemos um grande aumento de
equipe. Fizemos contratação de pessoas e escritórios de advocacia para
fazer sindicância e intensificar a quantidade de abertura de
queixa-crime e processos judiciais", diz Reis.
Cassio Ide Alves, superintendente-médico da Abramge, afirma que o
setor vem percebendo uma escalada das fraudes desde o início da
pandemia, impulsionada por brechas favorecidas pela digitalização e
propagandas de esquemas em redes sociais.
Segundo Alves, a empresa contratante acende o sinal de alerta quando
descobre uma elevação fora do comum no custo previsto pelo cálculo
atuarial. Com esse crescimento distorcido dos sinistros, a companhia
pode pagar um valor extra, além do encarecimento do reajuste na
renovação do contrato.
"A empresa tem meios de verificar os dados. A fraude costuma deixar
rastros. Às vezes, aparece um pedido de reembolso para uma consulta que
foi cadastrada no dia em que o funcionário estava viajando a trabalho",
afirma Alves.
Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde, diz que tem reuniões
marcadas com representantes da indústria e profissionais responsáveis
pelas áreas de recursos humanos de diversos setores para levar
informações sobre o tema.
"O custo do que é feito irregularmente por um funcionário onera a
empresa e pode gerar consequências como as demissões, que agora estão
acontecendo, mas também pode levar o empregador a rever o benefício e
reduzir a categoria do plano", diz Valente.
O advogado Luís Mendes, sócio do Pinheiro Neto e especialista em
direito trabalhista, afirma que uma fraude cometida pelo profissional no
plano provoca quebra de confiança, que é considerada falta grave.
"Caberá à empresa dosar, se vai aplicar uma pena pequena, uma
advertência, uma suspensão ou uma rescisão do contrato por justa causa",
diz.
Além da dispensa por justa causa, o funcionário pode ter de responder
criminalmente pelo ato e devolver o dinheiro desviado, segundo Domingos
Fortunato, sócio do Mattos Filho, também na área trabalhista.
Ele ressalva que a demissão por justa causa requer cuidados do empregador, com uma investigação estruturada que confirme e dê suporte à medida.
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